Рекомендации подготовки пациента на антикоагулянтной терапии
(принимающего препараты, препятствующие свертыванию крови)
к проведению интервенции в Клинике лечения боли «МЕДИКА».
1. Стратификация риска манипуляций
Пациента с высоким риском кровотечения следует рассматривать, как пациента, которому планируется манипуляция на класс выше. В качестве предикторов высокого риска следует рассматривать пожилой возраст, указания на повышенную кровоточивость/образование гематом в анамнезе, цирроз и/или выраженная стадия печеночной недостаточности, субкомпенсированные заболевания почек.
|
Высокий риск |
Умеренный риск |
Низкий риск |
|
Имплантация тестового электрода и постоянного стимулятора. Имплантация интратекального/ эпидурального катетера, порта, помпы Вертебро/спондилопластика Эпидуроскопия и эпидуральная декомпрессия |
Трансфораминальные и трансламинарные эпидуральные инъекции (шейный, торакальный, поясничный, сакральный уровень) Тестовая блокада и/или РЧА medial branch (шейный, торакальный, поясничный уровень). Паравертебральная блокада (шейный, торакальный, поясничный уровень). Симпатическая блокада и/или РЧА (звездчатый, непарный, торакальные, поясничные ганглии; внутренностные нервы; солнечное, подчревное сплетения). Установка и имплантация тестового/постоянного стимулятора периферических нервов. Ревизия подкожного кармана помпы, стимулятора, порта. Блокада глубоких мышц туловища (квадратная мышца поясницы, псоас) и тазового дна. Денервация КПС электродом Simplicity. |
Блокады периферических нервов. Блокады суставов (внутри/периартикулярные). Блокада триггерных точек, включая грушевидную мышцу. Тестовая блокада и/или денервация КПС палисадным методом |
Аспирин: высокий риск – отмена за 6 дней до процедуры, умеренный риск - отмена за 4 дня. У пациентов высокого и среднего кардиологического риска производят замену на клексан 40 мг х 1 раз в день, дозу необходимо согласовать с лечащим кардиологом/ВОП. Последнее введение клексана не менее чем за 12 часов до манипуляции. Повторное введение клексана не менее, чем через 6 часов после манипуляции.
Возобновление аспирина и отмена клексана на следующие сутки после манипуляции.
Дипиридамол и аналоги – отмена за 48 часов до манипуляции высокого риска, за сутки – умеренного риска. При необходимости замена на клексан.
Дипиридамол + аспирин – см. аспирин.
НПВП:
|
время полувыведения, часы |
рекомендуемый срок отмены, дни |
|
|
Диклофенак |
1-2 |
1 |
|
Ибупрофен |
2-4 |
1 |
|
Кеторолак |
5-6 |
1 |
|
Мелоксикам |
15-20 |
4 |
|
Напроксен |
12-17 |
4 |
|
Пироксикам |
45-50 |
10 |
Анальгетическая терапия – замена на парацетамол (у пациентов с N функцией печени), трамадол и их комбинации.
Возобновление приема НПВП (если необходимо) через сутки после проведения манипуляции.
Клопидогрель и аналоги:
- процедуры низкого риска – большинство процедур возможно безопасно провести на фоне приема препарата. Необходимость отмены согласовать с лечащим кардиологом.
- процедуры умеренного и высокого риска – отмена на 7 дней. У пациентов с высоким риском тромбообразования – отмена на 5 дней.
- возобновление приема через 12 часов – поддерживающая доза клопидогреля, нагрузочная через 24.
Варфарин и аналоги.
- процедуры низкого риска – большинство процедур возможно безопасно провести на фоне приема препарата (МНО менее 3). Необходимость отмены согласовать с лечащим кардиологом.
- процедуры умеренного и высокого риска – отмена на 5 дней или до нормализации МНО. У пациентов с высокого и средним риском тромбообразования/тромбоэмболии производят замену на клексан 40 мг х 1 раз в день, дозу необходимо согласовать с лечащим кардиологом/ВОП. Последнее введение клексана не менее чем за 12 часов до манипуляции. Повторное введение клексана не менее, чем через 6 часов после манипуляции.
- возобновление приема – на следующие сутки после манипуляции.
Низкомолекулярные гепарины.
Ориентироваться на время полувыведения препаратов.
Клексан – профилактическая доза (до 1 мг/кг) – отмена за 12 часов до процедуры, возобновление введения через 6 часов.
Клексан – лечебная доза – (свыше 1 мг/кг) – отмена за 24 часа до процедуры.
Фибринолитики:
- плановые манипуляции не выполняются до нормализации гемостаза. В ургентных ситуациях манипуляции выполняют не ранее, чем через 48 часов после применения фибринолиитиков.
Фондапаринукс (Арикстра):
- процедуры низкого риска – отмена препарата за сутки. Необходимость отмены согласовать с лечащим кардиологом.
- процедуры умеренного и высокого риска – отмена за 3-4 дня.
- возобновление приема через 24 часа
Дабигатран (Прадакса) отмена за 4-5 дней (здоровые пациенты), 6 дней (пациенты с патологией почек). Возобновление приема через 24 часа после манипуляции.
Ривароксабан (Ксарелто) отмена за 3 дня, возобновление через 24 часа после манипуляции.
Апиксабан (Эликвис) отмена за 3-5 дней, возобновление через 24 часа после манипуляции.
При высоком риске тромбоэмболических осложнений переход на прием низкомолекулярных гепаринов (см. аспирин).
При невозможности применения аспирина, ½ дозы указанных препаратов за 12 часов до манипуляции.
Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa
Плановые процедуры после применения данного класса препаратов не проводятся, однако в экстренных случаях необходимо выдержать минимум 48-часовой интервал перед проведением манипуляции.